Bagaimana "Peralihan Non-Medis" Berbahaya pada Diabetes dan Sesudahnya

Ini adalah saat-saat yang aneh, ketika kita harus memikirkan perusahaan asuransi dan pemasok peralatan medis seperti mereka adalah dokter kita. Tidak, tentu saja tidak… Tapi mereka bertindak seperti itu, menggunakan taktik lengan kuat yang ditulis dalam bahasa seperti "merek pilihan" untuk memaksakan produk dan perawatan tertentu pada pasien meskipun ada nasihat terbaik dari dokter.

Frasa seperti "terapi yang setara" sering menjadi bahan olok-olok, terlepas dari kenyataan bahwa dalam banyak kasus, mengganti obat dan perangkat dapat membahayakan kesehatan kita.

Ini adalah dunia Non-Medical Switching, di mana "pembayar" (perusahaan asuransi kesehatan) yang mengambil keputusan meskipun tanpa harus mendengarkan nasihat medis dari profesional perawatan kesehatan kami.

Bukan hal baru. Kita yang hidup dengan diabetes telah menghadapi rintangan ini selama bertahun-tahun, terkadang lebih dramatis berdasarkan pada seberapa banyak perusahaan asuransi atau manajer manfaat farmasi (PBM) memutuskan untuk mengambil tindakan. Sementara kita berteriak, "Prescriber Menang!" karena itu tergantung pada kami dan dokter yang meresepkan kami, pembayar berpendapat bahwa mereka menghormati itu tetapi hanya memilih alternatif yang paling efektif.

Yang baru adalah penelitian pertama dari jenisnya yang dirilis pada bulan Februari, yang menunjukkan bahwa praktik Peralihan Non-Medis ini dapat dan benar-benar menyebabkan kerusakan luas pada perawatan dan kualitas hidup pasien. Studi Alliance for Patient Access (AfPA) ini menemukan bahwa dari 800 orang (27% penderita diabetes) yang disurvei dalam jajak pendapat online nasional akhir tahun lalu menunjukkan beberapa tren yang mengkhawatirkan:

• 73% melaporkan bahwa NMS "mengganggu" rencana yang mereka buat dengan dokter yang meresepkannya
• 86% setuju bahwa perusahaan asuransi "mengambil kendali" dari keputusan yang "secara sah dimiliki" oleh penyedia layanan kesehatan
• Sekitar 40% mengatakan med baru tidak seefektif aslinya
• 60% mengalami komplikasi sebagai akibat dari pengalihan paksa
• 40% yang mengalami Non-Medical Switching benar-benar berhenti minum obat sama sekali

Jadi ya, ini lebih dari sekadar ketidaknyamanan - ini menguras kualitas hidup, serta secara ekonomi.

Studi tersebut juga menunjukkan bahwa dua pertiga responden juga mengatakan peralihan paksa berdampak pada produktivitas mereka di tempat kerja, sementara 40% + mengatakan mereka tidak dapat merawat anak, pasangan, atau anggota keluarga lain sesuai kebutuhan karena peralihan tersebut.

Secara keseluruhan, Non-Medical Switching membuat orang merasa: frustrasi, bingung, tidak berdaya, dan cemas tentang kehilangan akses ke obat atau persediaan yang mereka butuhkan dan telah memutuskan, dengan pemberi resep mereka.

Ada cukup banyak advokasi tentang masalah ini secara nasional dan khususnya di Komunitas Diabetes, dan kami senang mengetahui bahwa masalah ini ditangani di tingkat legislatif negara bagian. Secara pribadi, sebagai seseorang yang terkena peralihan Non-Medis berkali-kali selama bertahun-tahun, ini adalah topik yang sangat saya pedulikan dan senang melihat dibahas secara lebih luas.

Pengalaman Saya dengan Sakelar Medis Paksa

Saya telah mengalaminya berkali-kali, dan ini adalah masalah yang selalu membuat saya dan tim perawatan medis saya frustrasi. Empat contoh muncul dalam pikiran, dari beberapa tahun terakhir:

• Jenis CGM: Suatu saat di awal tahun dengan perusahaan asuransi baru, saya mencoba mengisi ulang pesanan sensor CGM Dexcom dan perusahaan mengatakan kepada saya bahwa mereka tidak akan menyetujui CGM ini karena saya kebetulan menggunakan pompa insulin Medtronic - jadi merek itu "Akan lebih cocok" untuk saya. (Hasil: Butuh beberapa desakan serius dengan supervisor asuransi untuk memperjelas bahwa saya dan dokter saya tahu apa yang terbaik, terutama mengingat saya telah menggunakan Dexcom selama bertahun-tahun).

• Lantus ke Tresiba: Ketika insulin basal baru Tresiba keluar dari Novo, saya mempelajari banyak data dan hasil yang dilaporkan pasien (PRO) yang menunjukkan bahwa itu mungkin lebih baik bagi saya daripada Lantus Sanofi. Secara khusus, karena Tresiba bisa bertahan 42 jam daripada 24 dari Lantus, jadi saya mungkin tidak perlu membagi dosis basal total saya menjadi dua kali sehari untuk melihat efek terbaik. Asuransi saya mendorong kembali ini. Argumen mereka: Lantus itu "secara terapi setara" dengan Tresiba karena keduanya adalah insulin basal. Jadi sebelum mereka membahas Tresiba, saya harus menunjukkan bukti bahwa Lantus dan kompetitornya, Levemir, tidak bekerja untuk saya setelah digunakan masing-masing selama 30 hari. (Hasil: Saya dan dokter saya menegaskan kembali bahwa saya telah menggunakan Lantus selama berbulan-bulan, dan bahwa persyaratan "terapi langkah" ini telah terpenuhi - Lantus tidak berfungsi sebagaimana dibuktikan dengan A1C dan variabilitas glikemik saya yang lebih tinggi, dan jika perusahaan asuransi saya mendeskripsikan Lantus sebagai "terapi yang setara" dengan Levemir, maka mereka tidak bisa membantah dengan baik bahwa saya harus membuang waktu 30 hari lagi untuk mencoba insulin itu. Kami 'menang' setelah mengeluarkan surat banding kepada perusahaan asuransi.)

• Humalog ke Novolog: Situasinya hampir sama seperti di atas, tapi kali ini saya memutuskan bahwa tidak ada gunanya berjuang untuk Humalog. Saya belum pernah mencoba Novolog sebelumnya, dan meskipun ada laporan tentang perbedaan insulin dan alergi, tidak ada jaminan saya akan mengalami masalah. (Hasil: Saya memilih untuk beralih ke pena Novolog dan pada akhirnya tidak melihat perbedaan. Ternyata ketika meninjau Penjelasan Manfaat dari perusahaan asuransi, saya dapat melihat hampir tidak ada perbedaan dalam harga keseluruhan antara kedua merek - meskipun saya ' akan membayar selisih $ 40 dalam pembayaran bersama!)

• Afrezza Inhaled Insulin: Ketika dokter saya dan saya kemudian memutuskan insulin yang dihirup akan menjadi pengobatan baru terbaik untuk saya coba, kami sekali lagi harus mendengar tentang terapi langkah, dan yang menarik meskipun saya menggunakan Humalog dan Novolog di masa lalu, Afrezza saya masih belum awalnya disetujui. (Hasil: Kami menulis surat yang menyatakan bahwa kami telah memenuhi persyaratan terapi langkah, dan bahwa Afrezza secara medis perlu mencegah variabilitas hipos dan glikemik saya yang parah. Butuh dua putaran surat, tetapi kami sekali lagi menang. Ini surat permohonan saya ).

Banyak orang yang hidup dengan diabetes dan begitu banyak kondisi kesehatan lainnya mengalami jenis pemotongan biaya cupet setiap hari.

Ahli endokrinologi saya telah bercerita tentang pasien lain yang tidak melawan dan menerima apa pun merek pembayar yang disukai - dan kemudian berbulan-bulan kemudian pada kunjungan kembali ke kantor, dokter saya mengetahui bahwa mereka belum menggunakan obat baru yang diresepkan.

Dia sering bertanya-tanya, "Mengapa repot-repot memiliki lisensi medis dan bahkan menulis resep, ketika resep itu ditolak dan 99% menebak-nebak?"

Saya juga berpendapat itu kriminal, karena itu sama dengan praktik kedokteran tanpa izin. Individu yang membuat keputusan ini bahkan mungkin tidak memiliki M.D. di belakang nama mereka. Tentu, mungkin ada dokter di atas kop suratnya di suatu tempat, tetapi seringkali perawat atau bahkan karyawan asuransi yang kurang terlatih benar-benar menyetujui atau menolak klaim asuransi.

Tentu saja, saya adalah pasien yang menyadari bahwa pembayar berada dalam masalah ini, dan bahwa Anda tidak perlu mengambil jawaban "Tidak" sebagai jawaban - bahkan ketika perusahaan asuransi, Manajer Manfaat Farmasi, dan distributor pihak ketiga mencoba memaksa sebuah perubahan. Seharusnya tidak seperti itu. Pasien memiliki kekuatan dan dapat melawan, terkadang dengan sedikit usaha ekstra dan di lain waktu dengan permohonan yang lebih luas untuk perlindungan.

Saya juga tahu bahwa saya adalah salah satu orang beruntung yang memiliki sumber daya untuk melakukan perlawanan.

Saya berharap bahwa advokasi dan tindakan lobi khusus nasional dan negara bagian dapat menggerakkan jarum, tetapi sementara itu kita di pihak pasien dan penyedia dibiarkan berurusan dengan masalah ini di parit.

Menurut saya, pasien dan profesional perawatan kesehatan harus waspada, dan saya mendorong semua orang untuk melihat situs #MyMedsMyChoice dan #KeepMyRx untuk mempelajari lebih lanjut dan mengambil tindakan. Ada juga webinar yang diselenggarakan minggu ini oleh AfPA dan grup Kolaborasi Kebijakan Diabetes (DPC). Itu diadakan pada pukul 3 sore ET pada hari Selasa, 12 Maret - klik di sini untuk mendaftar.

Mari bersuara dan menjadi bagian dari solusi!