Dapatkah Rencana Keuntungan Medicare Menjatuhkan Anda?

• Paket Medicare Advantage tidak dapat membatalkan Anda karena kondisi kesehatan atau penyakit.
• Paket Anda mungkin membatalkan Anda, jika Anda gagal membayar premi Anda dalam masa tenggang tertentu.
• Anda mungkin juga kehilangan paket Anda jika tidak lagi ditawarkan oleh perusahaan asuransi, tidak diperpanjang oleh Pusat Layanan Medicare & Medicaid, atau tidak tersedia di wilayah Anda.
• Jika Anda tidak memenuhi syarat untuk paket Medicare Advantage reguler karena penyakit ginjal tahap akhir, Anda mungkin memenuhi syarat untuk mendapatkan Paket Kebutuhan Khusus.

Jika saat ini Anda memiliki rencana Medicare Advantage, Anda mungkin khawatir bahwa perubahan keadaan dapat menyebabkan rencana tersebut membatalkan Anda dan meninggalkan Anda tanpa pertanggungan.

Kabar baiknya adalah Medicare Advantage tidak dapat menurunkan Anda karena kondisi kesehatan atau penyakit. Tetapi mungkin saja kehilangan pertanggungan karena alasan lain.

Misalnya, jika Anda tidak membayar premi dalam masa tenggang paket karena tidak membayar, Anda dapat dibatalkan. Paket Anda juga bisa dibatalkan jika tidak lagi ditawarkan di wilayah Anda atau melalui Medicare.

Baca terus untuk mengetahui lebih lanjut tentang mengapa rencana Medicare Advantage dapat mengakhiri pertanggungan Anda, bagaimana menemukan rencana baru, dan banyak lagi.

Apa yang dimaksud dengan paket Medicare Advantage?

Medicare Advantage (Bagian C) adalah jenis asuransi kesehatan yang dibeli dari perusahaan asuransi swasta. Ini biasanya memberikan perlindungan ekstra di luar apa yang ditawarkan oleh Medicare asli (Bagian A dan Bagian B). Paket Medicare Advantage bervariasi, tetapi sebagian besar mencakup perlindungan untuk obat resep, serta perawatan penglihatan dan gigi.

Paket Medicare Advantage dijamin diterbitkan. Ini berarti Anda dijamin diterima ke dalam rencana tersebut, asalkan Anda tinggal di area layanan paket dan memenuhi syarat untuk Medicare asli. Satu-satunya pengecualian untuk aturan ini adalah jika Anda menderita penyakit ginjal tahap akhir (ESRD), yang akan kita bahas lebih detail nanti.

Anda mungkin dapat memilih di antara beberapa jenis paket Medicare Advantage. Kami akan melihat lebih dekat ini pada bagian di bawah ini.

Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)

HMO mengharuskan Anda menggunakan dokter, rumah sakit, dan penyedia lain yang berada dalam jaringan tertentu, kecuali dalam keadaan darurat.

Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

PPO memungkinkan Anda menggunakan dokter, rumah sakit, dan penyedia lain yang berada di dalam dan di luar jaringan tertentu. Ingatlah bahwa penyedia di luar jaringan umumnya akan lebih mahal.

Rencana Kebutuhan Khusus (SNP)

SNP memberikan perlindungan bagi orang-orang dengan pendapatan terbatas dan kondisi kesehatan tertentu. Ini termasuk berbagai kondisi dan penyakit kronis, termasuk demensia, diabetes, ESRD, dan gagal jantung.

SNP juga tersedia untuk orang-orang di fasilitas tempat tinggal, seperti panti jompo, dan mereka yang memenuhi syarat untuk perawatan di rumah.

Plus, SNP mencakup cakupan obat resep.

Rekening tabungan medis (MSA)

Paket ini menggabungkan opsi paket asuransi yang dapat dikurangkan tinggi dengan rekening tabungan medis yang Anda gunakan secara khusus untuk menutupi biaya perawatan kesehatan. MSA tidak mencakup perlindungan obat resep.

Biaya Layanan Pribadi (PFFS)

PFFS adalah paket pembayaran khusus yang menawarkan fleksibilitas penyedia. Dengan PFFS, Anda dapat menemui penyedia yang disetujui Medicare yang menerima syarat pembayaran dan bersedia merawat Anda. Banyak orang dengan rencana PFFS juga mendaftar di Medicare Bagian D untuk perlindungan obat resep.

Keuntungan Medicare dan ESRD

Pengecualian aturan penerimaan dijamin untuk pendaftar baru adalah untuk orang-orang yang memiliki ESRD. Jika Anda memiliki ESRD dan belum pernah menjalani transplantasi ginjal, Anda mungkin tidak dapat memilih paket Medicare Advantage yang Anda inginkan.

Anda memang memiliki beberapa opsi, seperti SNP. Medicare asli juga tersedia untuk orang dengan ESRD.

Jika Anda mengembangkan ESRD saat menggunakan rencana Medicare Advantage, Anda tidak akan dicabut karena diagnosis Anda. Jika paket Medicare Advantage Anda saat ini tidak tersedia karena alasan apa pun, Anda akan diberi opsi satu kali untuk memilih paket Medicare Advantage yang berbeda.

Mengapa saya mungkin kehilangan paket Medicare Advantage saya?

Paket Medicare Advantage biasanya diperpanjang secara otomatis setiap tahun. Namun dalam beberapa kasus, paket atau pertanggungan Anda mungkin berakhir. Jika ini terjadi, Anda akan menerima pemberitahuan baik dari penyedia paket Anda, Medicare, atau keduanya.

Bagian berikut memberikan perincian tentang alasan Anda mungkin kehilangan rencana Medicare Advantage Anda.

Kontrak bukan perpanjangan

Setiap rencana Medicare Advantage melalui proses tinjauan dan pembaruan tahunan oleh Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS). Terkadang, CMS mungkin memutuskan untuk berhenti menawarkan paket tertentu. Perusahaan asuransi juga dapat memutuskan untuk menghentikan rencana dan membuatnya tidak tersedia bagi penerima manfaat Medicare asli.

Jika Anda terdaftar dalam paket Medicare Advantage yang dihentikan karena alasan apa pun, Anda akan menerima pemberitahuan non-perpanjangan paket. Ini akan memberi tahu Anda bahwa rencana Anda akan meninggalkan Medicare pada bulan Januari tahun kalender berikutnya dan akan memberi Anda informasi tentang pilihan perlindungan Anda.

Pemberitahuan non-perpanjangan seharusnya tiba pada bulan Oktober. Kemudian, di bulan November, Anda akan menerima surat kedua. Ini akan mengingatkan Anda bahwa pertanggungan melalui paket Anda saat ini akan segera berakhir.

Anda memiliki waktu hingga 31 Desember untuk memilih paket yang berbeda. Jika Anda tidak memilihnya pada tanggal ini, Anda secara otomatis akan terdaftar di Medicare asli. Pertanggungan Medicare asli Anda akan dimulai pada 1 Januari.

Rencanakan pemberitahuan perubahan tahunan

Jika Anda memiliki rencana Medicare Advantage, Anda akan menerima surat setiap bulan September yang menguraikan setiap perubahan pada rencana Anda.

Pemberitahuan tahunan surat perubahan akan datang langsung dari perusahaan asuransi Anda, bukan dari Medicare. Ini akan menjelaskan perubahan yang dapat Anda harapkan, mulai bulan Januari tahun kalender berikutnya.

Perubahan ini mungkin termasuk pembaruan pada area layanan paket. Jika Anda tinggal di area yang tidak lagi terjangkau, Anda harus memilih paket baru yang melayani area Anda. Jika Anda tidak memilihnya, Anda secara otomatis akan terdaftar di Medicare asli. Pertanggungan Medicare asli Anda akan dimulai pada 1 Januari.

Pindah (ganti alamat)

Jika Anda pindah, periksa apakah alamat baru Anda termasuk dalam area layanan paket Anda. Jangan berasumsi bahwa pertanggungan Anda akan berlanjut, meskipun Anda tidak pindah jauh dari alamat Anda saat ini.

Dalam kebanyakan kasus, pemindahan akan memicu periode pendaftaran khusus yang biasanya berlangsung selama 3 bulan sejak tanggal Anda pindah. Selama itu, Anda dapat memilih paket lain.

Tidak membayar

Jika Anda berhenti melakukan pembayaran untuk premi paket Anda, pada akhirnya Anda akan kehilangan pertanggungan. Setiap perusahaan asuransi menangani situasi ini secara berbeda tetapi biasanya dapat membuat rekomendasi tentang opsi pertanggungan Anda.

Jika Anda mengalami masalah dalam membayar premi, hubungi saluran bantuan asuransi atau departemen layanan pelanggan Anda dan beri tahu mereka. Dalam beberapa situasi, mereka mungkin dapat bekerja dengan Anda dalam opsi pembayaran atau mengarahkan Anda ke arah pertanggungan yang Anda mampu atau bebas premi.

Siapa yang memenuhi syarat untuk paket Medicare Advantage?

Jika Anda memenuhi syarat untuk Medicare asli, kemungkinan besar Anda memenuhi syarat untuk paket Medicare Advantage (Bagian C). Anda dapat memilih di antara banyak paket Medicare Advantage. Ingatlah bahwa masing-masing melayani area tertentu, dan Anda hanya bisa mendapatkan paket yang tersedia di wilayah Anda.

Medicare asli tersedia untuk orang yang berusia 65 ke atas, asalkan mereka adalah warga negara A.S. atau penduduk jangka panjang. Medicare juga tersedia untuk orang-orang dari segala usia yang memiliki disabilitas atau kondisi kesehatan tertentu.

Paket Medicare Advantage tidak dapat menolak pertanggungan Anda karena kondisi medis yang sudah ada sebelumnya. Saat mendaftar, Anda perlu mengisi kuesioner singkat tentang kesehatan Anda dan obat apa pun yang Anda minum. Anda juga akan ditanyai apakah saat ini Anda memiliki ESRD.

Jika Anda memiliki ESRD, kemungkinan besar Anda akan mendapatkan informasi tentang pendaftaran di SNP. Jika Anda mengembangkan ESRD setelah mendaftar dalam paket Advantage, Anda akan dapat mempertahankan paket tersebut. Anda juga akan diberikan pilihan untuk beralih ke SNP, jika dirasa lebih cocok untuk Anda.

Perubahan datang pada tahun 2021

Pada 2016, Kongres mengesahkan 21st Century Cures Act, yang memperluas opsi rencana bagi mereka yang memiliki ESRD. Undang-undang baru memungkinkan individu dengan ESRD memenuhi syarat untuk paket Medicare Advantage, mulai 1 Januari 2021.

Jika Anda juga memenuhi syarat untuk SNP, Anda mungkin masih lebih suka cakupan yang disediakan oleh jenis paket ini. Sebelum pendaftaran terbuka, tinjau berbagai paket yang tersedia di wilayah Anda dan pilih salah satu yang paling sesuai dengan kebutuhan pertanggungan dan situasi keuangan Anda.

Apa itu SNP?

SNP dirancang untuk memberikan perlindungan asuransi kesehatan kepada orang-orang yang memenuhi syarat untuk Medicare dan memenuhi setidaknya satu dari kriteria berikut:

• Anda mengidap penyakit atau kondisi medis yang melumpuhkan atau kronis.
• Anda tinggal di panti jompo atau jenis fasilitas perawatan jangka panjang lainnya.
• Anda membutuhkan asuhan keperawatan di rumah.
• Anda memenuhi syarat untuk Medicare dan Medicaid.

Jika Anda memiliki SNP, semua kebutuhan dan perawatan medis Anda akan dikoordinasikan melalui rencana Anda.

SNP bervariasi dalam hal ketersediaan. Tidak semua paket tersedia di setiap area atau negara bagian lokal.

Jika kebutuhan Anda berubah dan Anda tidak lagi memenuhi syarat untuk SNP, pertanggungan Anda akan berakhir dalam masa tenggang tertentu, yang dapat bervariasi dari satu paket ke paket lainnya. Selama masa tenggang, Anda akan dapat mendaftar di paket berbeda yang lebih sesuai dengan kebutuhan Anda saat ini.

Ada tiga jenis SNP. Masing-masing dirancang untuk memenuhi kebutuhan sekelompok orang tertentu.

Paket Kebutuhan Khusus Kondisi Kronis (C-SNP)

C-SNP untuk orang yang memiliki kondisi cacat atau kronis.

Medicare SNPs membatasi keanggotaan di setiap rencana untuk kelompok orang tertentu, seperti orang dengan kondisi medis tertentu. Misalnya, grup SNP mungkin hanya terbuka untuk orang dengan HIV atau AIDS. Yang lain mungkin hanya mendaftarkan mereka dengan gagal jantung kronis, penyakit hati stadium akhir, atau gangguan autoimun.

Tingkat fokus ini membantu setiap rencana membuat formularium yang menyediakan akses ke obat-obatan tertentu yang mungkin dibutuhkan anggotanya. Ini juga membantu anggota mengakses perawatan medis tertentu yang mungkin mereka butuhkan.

Rencana Kebutuhan Khusus Kelembagaan (I-SNPs)

Jika Anda dirawat di fasilitas medis selama 90 hari atau lebih, Anda mungkin memenuhi syarat untuk I-SNP. Rencana ini mencakup orang-orang yang tinggal di panti jompo, fasilitas perawatan psikiatris, dan fasilitas jangka panjang lainnya.

Paket Kebutuhan Khusus yang Memenuhi Syarat Ganda (D-SNP)

Jika Anda memenuhi syarat untuk Medicare dan Medicaid, Anda mungkin juga memenuhi syarat untuk D-SNP. D-SNP dirancang untuk membantu individu yang berpenghasilan sangat rendah dan masalah lain menerima dukungan dan perawatan medis yang optimal.

Apa yang harus saya lakukan jika paket saya berubah?

Jika rencana Medicare Advantage Anda berubah, Anda akan diberi kesempatan untuk mendaftar di rencana baru atau kembali ke Medicare asli.

Anda mungkin ingin tetap menggunakan penyedia paket yang sudah Anda miliki tetapi memilih paket yang berbeda di wilayah Anda. Atau Anda dapat memilih asuransi atau jenis paket yang berbeda, seperti paket Bagian D ditambah pertanggungan Medigap.

Kapan mendaftar di paket baru

Jika paket Anda berubah, periode pendaftaran khusus biasanya akan tersedia selama 3 bulan. Selama waktu ini, Anda dapat meninjau opsi paket Anda dan mendaftar untuk paket baru. Anda dapat membandingkan paket Medicare Advantage dan paket Medicare Bagian D melalui alat bantu di situs web Medicare.

Anda juga dapat mendaftar di paket baru selama pendaftaran terbuka. Ini terjadi setiap tahun dari 15 Oktober sampai 7 Desember. Jika Anda melewatkan jendela pendaftaran khusus dan pendaftaran terbuka, pertanggungan Anda akan berlanjut secara otomatis melalui Medicare asli.

Karena paket Medicare Advantage Anda tidak lagi aktif, Anda tidak akan dapat mendaftar di paket Advantage baru selama pendaftaran terbuka Medicare Advantage. Ini berlangsung dari 1 Januari hingga 31 Maret setiap tahun untuk orang-orang dengan rencana Keuntungan Medicare yang aktif.

Anda dapat mendaftar di paket baru di Medicare.gov atau melalui penyedia paket baru Anda.

Kiat untuk menemukan rencana yang tepat

• Tentukan jenis layanan kesehatan dan medis yang paling penting bagi Anda. Beberapa paket menyediakan akses ke gym dan fasilitas kesehatan. Yang lain memberikan perlindungan kesehatan darurat di luar Amerika Serikat.
• Buat daftar dokter dan penyedia pilihan Anda, sehingga Anda dapat memastikan mereka ada dalam daftar penyedia rencana yang Anda pertimbangkan.
• Periksa apakah obat apa pun yang Anda minum secara teratur disertakan dalam formularium rencana, daftar obat resep yang tercakup dalam rencana tersebut.
• Putuskan apakah Anda memerlukan perlindungan gigi dan penglihatan.
• Jumlahkan uang yang Anda keluarkan untuk perawatan medis setiap tahun untuk mengetahui berapa banyak yang mampu Anda keluarkan untuk rencana Medicare.
• Pikirkan tentang kondisi atau masalah kesehatan potensial yang mungkin Anda miliki untuk tahun mendatang.
• Bandingkan paket yang tersedia di wilayah Anda di sini.

Bawa pulang

• Paket Medicare Advantage tidak dapat membatalkan Anda karena kondisi medis.
• Anda mungkin dikeluarkan dari rencana Medicare Advantage jika rencana itu tidak tersedia atau jika tidak lagi melayani wilayah Anda.
• Anda juga dapat dikeluarkan dari rencana Medicare Advantage jika Anda tidak melakukan pembayaran dalam masa tenggang yang disepakati.