Medicare dan Rujukan yang Diperlukan: Apa yang Perlu Anda Ketahui

• Anda biasanya tidak memerlukan rujukan ke spesialis jika Anda memiliki Medicare asli.
• Meskipun Anda tidak memerlukan rujukan, Anda harus memastikan bahwa dokter tersebut terdaftar di Medicare.
• Beberapa rencana Medicare Advantage mungkin memerlukan rujukan.

Kadang-kadang, untuk menemui seorang spesialis, perusahaan asuransi mungkin meminta Anda untuk memiliki pesanan tertulis - dikenal sebagai rujukan - dari penyedia perawatan primer Anda.

Medicare asli biasanya tidak memerlukan rujukan, tetapi rencana Medicare Advantage mungkin.

Cari tahu apa yang perlu Anda ketahui tentang rujukan di bawah Medicare, dan apa lagi yang perlu diperiksa sebelum membuat janji dengan dokter Anda berikutnya.

Apakah Medicare membutuhkan rujukan?

Seringkali perusahaan asuransi mengharuskan Anda untuk memiliki rujukan, yang merupakan perintah tertulis dari dokter perawatan primer Anda, sebelum mereka membayar perawatan spesialis.

Meskipun Medicare tidak memerlukan rujukan sebagai aturan umum, situasi tertentu mungkin memerlukan pesanan khusus dari penyedia layanan primer Anda.

Paket Medicare mana yang membutuhkan rujukan?

Medicare Asli (bagian A dan B) tidak memerlukan rujukan untuk perawatan spesialis. Namun, jika Anda memiliki pertanggungan Bagian A atau Bagian B melalui rencana Medicare Advantage (Bagian C), Anda mungkin memerlukan rujukan sebelum menemui spesialis.

Berikut adalah persyaratan rujukan untuk setiap bagian Medicare:

• Medicare Bagian A. Bagian A adalah bagian dari Medicare yang menanggung biaya dan perawatan rawat inap dan rawat inap. Jika Anda memiliki Medicare Part A sebagai bagian dari Medicare asli dan bukan melalui rencana Medicare Advantage, tidak ada rujukan yang diperlukan untuk perawatan spesialis.

• Medicare Bagian B. Bagian B adalah bagian dari Medicare untuk pasien rawat jalan. Jika Bagian B adalah bagian dari Medicare asli, Anda tidak diharuskan untuk mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda untuk menemui spesialis.

• Medicare Bagian C (Medicare Advantage). Rencana keuntungan ditawarkan oleh perusahaan asuransi swasta, dan mencakup biaya rawat inap dan rawat jalan Medicare bagian A dan B, ditambah layanan opsional lainnya. Meskipun rencana ini dimaksudkan untuk memberi Anda lebih banyak pilihan dalam perawatan medis Anda, rencana tersebut sering kali disertai dengan lebih banyak batasan juga. Beberapa jenis rencana Medicare Advantage memerlukan rujukan untuk perawatan spesialis atau layanan tertentu lainnya.

• Medicare Bagian D. Bagian D adalah bagian dari Medicare yang membayar obat resep Anda. Paket ini tidak wajib, tetapi dapat membantu mengimbangi biaya pengobatan Anda. Pengobatan yang tercakup didasarkan pada tingkatan dan aturan lain yang ditetapkan oleh rencana dan perusahaan asuransi. Setiap pengobatan memerlukan perintah dokter, tetapi rujukan tidak diperlukan untuk cakupan Bagian D.

• Suplemen Medicare (Medigap). Rencana Medigap dibuat untuk membantu menutupi biaya sendiri yang mungkin tersisa setelah pertanggungan Medicare dasar Anda membayar bagiannya dari biaya pengobatan Anda. Paket Medigap hanya menanggung biaya untuk Medicare asli, bukan layanan tambahan atau opsional. Rujukan bukan bagian dari Medigap.

Jenis paket Medicare Advantage apa yang memerlukan rujukan?

Paket Medicare Advantage dikelola oleh perusahaan asuransi swasta, dan jenis paket yang mereka tawarkan bervariasi.

Umumnya, paket Medicare Advantage dibagi menjadi beberapa jenis, masing-masing dengan aturannya sendiri tentang rujukan. Di bawah ini adalah daftar dari beberapa jenis paket Medicare Advantage yang paling umum dan aturannya tentang rujukan:

Rencana Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)

Paket HMO adalah paket asuransi swasta yang biasanya membatasi di mana Anda dapat menerima perawatan medis ke jaringan tertentu, dengan pengecualian perawatan darurat dan mendesak. Beberapa paket HMO memungkinkan Anda menerima perawatan di luar jaringan Anda, tetapi layanan ini mungkin lebih mahal.

Paket ini juga biasanya mengharuskan Anda untuk memilih dokter perawatan primer dalam jaringan paket dan menerima rujukan dari dokter tersebut untuk perawatan spesialis apa pun. Sebagian besar paket HMO membuat beberapa pengecualian untuk layanan khusus yang lebih standar, seperti mammogram.

Paket Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

Paket PPO mirip dengan paket HMO karena ditawarkan oleh perusahaan asuransi swasta dan memberikan perlindungan terbaik jika Anda tetap menggunakan dokter dan rumah sakit dalam jaringan yang ditentukan paket tersebut.

Perbedaan besarnya adalah paket PPO tidak mengharuskan Anda memilih dokter perawatan primer tertentu, dan tidak memerlukan rujukan untuk perawatan spesialis.

Seperti paket HMO, Anda akan membayar lebih sedikit untuk menemui spesialis dalam jaringan paket Anda daripada mereka yang berada di luar jaringan.

Paket Private Fee-for-Service (PFFS)

Paket PFFS adalah paket pribadi yang umumnya menawarkan fleksibilitas yang lebih besar daripada beberapa paket Medicare Advantage lainnya. Mereka juga memiliki tarif tetap, yang berarti rencananya hanya akan membayar jumlah tertentu untuk setiap layanan.

Terserah setiap dokter atau penyedia untuk menerima tarif tersebut sebagai kompensasi mereka. Tidak semua dokter menerima tarif ini, atau mereka mungkin menerima tarif paket untuk beberapa layanan dan tidak untuk yang lain.

Meskipun paket PFFS lebih membatasi bagi penyedia dalam hal biaya yang dapat mereka bayarkan, paket tersebut umumnya lebih longgar untuk anggota. Jenis paket ini biasanya tidak mengharuskan Anda untuk memilih penyedia perawatan primer, tetap menggunakan jaringan penyedia tertentu, atau mendapatkan rujukan untuk perawatan spesialis - selama dokter Anda setuju untuk menerima tarif tetap yang ditawarkan oleh paket tersebut.

Rencana Kebutuhan Khusus (SNP)

SNPs adalah jenis rencana asuransi swasta yang ditawarkan kepada orang-orang dengan penyakit atau kondisi medis yang sangat spesifik. Cakupan rencana dibuat untuk memenuhi kebutuhan anggota berdasarkan kondisi kesehatan khusus mereka.

Rencana ini biasanya mengharuskan Anda memilih dokter perawatan primer dan mendapatkan rujukan untuk perawatan spesialis apa pun.

Apa yang terjadi jika Anda membutuhkan rujukan?

Jika Anda membutuhkan rujukan ke spesialis, langkah pertama adalah mengunjungi dokter perawatan primer Anda.

Rujukan untuk perawatan khusus terkadang diperlukan jika Anda memiliki penyakit atau kondisi kesehatan yang memerlukan perawatan khusus dan tepat. Ketentuan yang mungkin termasuk rujukan ke spesialis termasuk:

• gangguan neurologis
• masalah jantung
• kanker

Bagaimana cara mendapatkan rujukan jika Anda memiliki rencana Medicare yang memerlukannya

Jika Anda membutuhkan rujukan, Anda dapat mengambil langkah-langkah berikut:

1. Dokter perawatan primer Anda akan mendiskusikan kondisi Anda dengan Anda dan perawatan apa yang mungkin diperlukan.
2. Dokter Anda akan menyarankan Anda menemui spesialis untuk menangani kebutuhan Anda.
3. Anda akan ditawari saran atau pilihan untuk spesialis, dengan petunjuk tentang cara membuat janji. Operator Anda mungkin juga membuatkan janji untuk Anda.
4. Dokter Anda mungkin memberi tahu Anda apa yang diharapkan dari janji temu ini.
5. Jika Anda memutuskan untuk melanjutkan dengan perawatan spesialis, dokter Anda harus memberi Anda rencana tertulis yang merinci mengapa Anda memerlukan rujukan ke spesialis, tes atau instruksi khusus yang Anda perlukan sebelum janji temu, bagaimana membuat janji atau kapan jika diperlukan. itu dibuat untuk Anda, dan informasi lain yang mungkin perlu Anda ketahui.
6. Informasi serupa juga akan dikirim ke spesialis dan rencana asuransi Anda.
7. Pastikan Anda mengetahui informasi apa yang diperlukan rencana Anda untuk menyetujui rujukan, jika perlu. Minta dokter Anda untuk memasukkan informasi tambahan yang mungkin diperlukan.

Bawa pulang

• Medicare asli biasanya tidak memerlukan rujukan untuk menemui spesialis.
• Jika Anda memiliki rencana Medicare Advantage (Bagian C), Anda mungkin perlu mendapatkan rujukan dari dokter Anda.
• Pastikan selalu dokter Anda berpartisipasi dalam program Medicare sebelum membuat janji.